病気でも、保険が利かないことがあります。
A 療養担当規則等に照らし、医学的に保険診療上適応とならないもの
B 療養担当規則等に照らし、医学的に保険診療上過剰・重複となるもの
C 療養担当規則等に照らし、A・B 以外で医学的に保険診療上適当でないもの
などという上記の分類で保険が通らなくなります。
多いのが全体を見通した結果、過剰と判断されることです。
例えば、Aという抗生剤５日間を出した時に、効果がなく、３日目にBという抗生剤を５日間出した時に、
Bの５日分すべて保険が通らず、全額自費で当院負担となります。コメントで説明してもダメです。
社保庁の審査医師の回答としては、Aという薬を５日間飲み切ったあと診察し、Bという抗生剤改めて出しなさいというという回答で、それにより結果的に手遅れになって医療費が逆に増えたとしても、それでよいという考えみたいです。
医療機関に受診してなんでそうしてくれないの？と思うことはたくさんあると思います。
非合理的な判断が出てくる背景にはそういう事情があると察していただくと幸いです。
またレセプト単価というのもあり、ひと月当たり安くするのが健全のようです。
こまめに病院に通っている人は、正直年間の医療費は高くなりますが、毎月、保険上査定されにくくなります。ひと月当たりが安くなるからです。
病院に滅多に行かず、ご病気をためている人が、あるときまとめて病院に行こうとなったときに、年間でみると、こまめに行っている人よりは年間医療費はかかりませんが、ひと月当たりの医療費が高くなり、なにかと査定されやすくなります。